Тербинафин в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia species

Л.П. Котрехова1
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательскии институт медицинском микологии им. П.Н. Кашкина

Terbinafine for the treatment of dermatoses caused by and associated with Malassezia species
L.P. KOTREKHOVA
Sankt-Peterburg Academy of Post-Diploma Education; P.N. Kashkin Research Institute of Medical Mycology


Ключевые слова: отрубевидныи лишаи, атопическии дерматит, псориаз, малассезия фолликулит, себореиныи дерматит, Malassezia spp., тербинафин, ламизил.

Key words: pityriasis versicolor, atopic dermatitis, psoriasis, malassezia, folliculitis, seborrheic dermatitis, Malassezia spp., terbinafine, lamisyl.

1 e-mail: rectorat@spbmapo.ru

Липофильные дрожжи рода Malassezia являются представителями нормальной микобиоты кожи человека и теплокровных животных. В то же время Malassezia spp. могут вызывать развитие разноцветного лишая (синонимы: отрубевидный лишай, pityriasis versicolor) или Malassezia-фолликулита у лиц, которые предрасположены к этим заболеваниям, а также при иммунодефицитных состояниях, декомпенсации эндокринных заболеваний и т.д. В настоящее время доказана ключевая роль Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита. Установлено, что грибы рода Malassezia spp. влияют на характер течения атопического дерматита и себорейного псориаза. К эндогенным факторам, способствующим колонизации на коже этих липофильных дрожжеподобных грибов, относят гипергидроз, вегетососудистые нарушения, эндокринные заболевания, метаболический синдром, иммунодефицитные состояния. Экзогенными факторами, способствующими обсеменению кожи и развитию малассезия-ассоциированных заболеваний, являются климатические факторы, такие как высокая температура окружающей среды и повышенная влажность. Поэтому отрубевидный лишай наиболее широко распространен в странах с субтропическим и тропическим климатом [1].

Несмотря на характерную клиническую картину отрубевидного лишая, относительную простоту лабораторной диагностики заболевания и наличие широкого спектра современных антифунгальных препаратов как системного, так и местного действия, не всегда удается достичь 100% эффективности в его терапии. Некоторые из традиционных методов лечения, все еще часто применяемых отечественными дерматологами (обработка по Демьяновичу, серосодержащие препараты), являются недостаточно эффективными и не всегда хорошо переносятся пациентами, так как используемые средства обладают неприятным запахом и могут вызывать зуд, жжение и раздражение кожи [2]. В то же время современные топические антимикотики (аллиламины, производные азолов), благодаря фунгицидному дествию являются высокоэффективными препаратами. Такие лекарственные основы, как спрей (аэрозоль) и гель, в отличие от крема, имеют высокую гигроскопичность, обладают выраженным противовоспалительным действием, что делает их приемлемыми в ситуациях, когда течение отрубевидного лишая сопровождается выраженной воспалительной реакцией и жалобами больных на зуд, жжение. Хотя последние нетипичны для отрубевидного лишая, они могут встречаться у больных сахарным диабетом, с ожирением, при синдроме Иценко—Кушинга, у пациентов с гипотериозом, гипергидрозом и при присоединении кокковой биоты. Применение лекарственных средств для наружной терапии с тербинафином в комплексной терапии дерматозов, ассоциированных с Malassezia spp. (атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза), позволяет добиться стойкой ремиссии этих заболеваний или уменьшить остроту их проявлений.

В НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в дерматологическом и консультативно-диагностическом отделениях было проведено динамическое проспективное (когортное) пассивное клиническое исследование по оценке эффективности тербинафина в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Материал и методы

Критериями включения больных в исследование были возраст 12 лет и старше; наличие одного из дерматозов, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp. (отрубевидный лишай, малассезия-фолликулит, себорейный дерматит, атопический дерматит, псориаз); обнаружение грибов рода Malassezia при микроскопии кожных чешуек с раствором КОН (гроздья округлых двухконтурных почкующихся клеток до 5—8 мкм и короткие септированные, слегка изогнутые, иногда ветвящиеся гифы шириной 3—4 мкм) и/или посеве.

Критериями исключения были возраст младше 12 лет; беременность; лактация; применение системных антимикотиков менее чем за месяц до начала исследования, применение антимикотиков для местной терапии менее чем за 2 нед до начала исследования, повышенная чувствительность к тербинафину.

Под наблюдением находился 261 больной с заболеваниями, вызванными или ассоциированными с Malassezia spp.: 159 (60,9%) мужчин и 102 (39,1%) женщин в возрасте от 11 до 78 лет (медиана 38,5 года). У 169 (64,8%) больных грибы Malassezia spp. были обнаружены при микроскопическом исследовании, а у 92 (35,2%) — выделены в результате посева.

Монотерапия препаратами, содержащими тербинафин — Ламизил Спрей или Ламизил Дермгель, была назначена 90 больным отрубевидным лишаем (рис. 1), 19 больным наружным отитом и 15 больным с малассезия-фолликулитом (рис. 2). В составе комбинированной терапии антифунгальные препараты Ламизил Крем и Ламизил Дермгель назначили 49 больным атопическим дерматитом, 32 больным псориазом, 56 больным себорейным дерматитом.

Рис. 1. Отрубевидный лишай у девушки 18 лет.
а — до применения Геля Ламизил; б — после применения Геля Ламизил в течение 7 дней.

 

Рис. 2. Малассезия-фолликулит у больной вульгарной пузырчаткой 52 лет, развившийся на фоне приема предни-золона100 мг/сут в течение 4 нед.
а — до лечения Ламизил Кремом; б — после применения Ламизил Кремом в течение 7 дней.

Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель наносили на кожу 2 раза в день с 12-часовым промежутком в течение 7 дней.

Эффективность терапии у больных отрубевидным лишаем, малассезия-фолликулитом, наружным отитом оценивали непосредственно после ее окончания. Критериями клинической излеченности были отсутствие гиперпигментированных пятен или фолликулитов, шелушения; отрицательная проба с йодом. При этом наличие депигментированных пятен на гиперпигментированной коже после ультрафиолетового облучения (вторичная лейкодерма) во внимание не принималось. Критерием микологической излеченности было отсутствие как дрожжевых, так и мицелиальной форм Malassezia spp., а критерием полной излеченности — отсутствие клинической симптоматики и грибов Malassezia spp. в кожных чешуйках, полученных с поверхности кожи на месте разрешившихся очагов поражения. Эффективность терапии у больных псориазом, атопическим дерматитом и себорейным дерматитом оценивали по степени разрешения основных симптомов заболевания (зуда, гиперемии, инфильтрации, шелушения), а также по результатам микологического исследования.

Результаты

Отрубевидный лишай был диагностирован у 90 больных: у 61 (67,8%) мужчины и 29 (32,2%) женщин в возрасте от 12 до 68 лет (медиана 39 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±1,2 года. У 20% больных отмечалось рецидивирующее течение заболевания. Факторами риска развития отрубевидного лишая служили гипергидроз, сахарный диабет, прием пероральных контрацептивов, занятия спортом, особенности трудовой деятельности (работа в горячих цехах). У большинства больных отрубевидным лишаем заболевание проявлялось классической клинической картиной. Высыпания были представлены одиночными рассеянными или сливающимися множественными пятнами коричневатого цвета с выраженным отрубевидным шелушением на поверхности. Большая часть высыпаний располагалась на шее, передней поверхности груди, в межлопаточной области. У 15 пациентов высыпания образовывали крупные очаги с мелкофестончатыми краями и локализацией в крупных складках кожи: под молочными железами, в пахово-бедренных складках, межъягодичной складке, в подмышечных впадинах. Характерным являлось наличие сахарного диабета 2-го типа. У 2 пациентов высыпания охватывали более 50% кожного покрова, причем все высыпания у них сливались, напоминая по своему виду географическую карту. У этих пациентов были выявлены также кандидоз слизистых оболочек рта, языка и кандидозный эзофагит. Как впоследствии оказалось, причиной распространенного микотического процесса у этих пациентов был вирус иммунодефицита человека. Они не были включены в исследование, так как их состояние требовало назначения системной антифунгальной терапии.


Себорейный дерматит наблюдали у 56 человек: 42 (75%) мужчин и 14 (25%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (медиана 41 год). Продолжительность заболевания себорейным дерматитом составила 3,7±0,9 года. У 18% больных отмечалось рецидивирующее течение. Факторами риска развития себорейного дерматита явились расстройства вегетативной нервной системы, гипергидроз, патология органов пищеварительной системы, патология щитовидной железы. Была выявлена связь рецидивов заболевания с эмоциональными стрессами и обострением хронических соматических заболеваний.

Грибы рода Malassezia выделены у 49 больных атопическим дерматитом: 24 (49,0%) мужчин и 25 (51,0%) женщин в возрасте от 21 года до 56 лет (медиана 38 лет). Особенностями течения атопического дерматита у этой группы больных явились выраженный постоянный сильный зуд, преимущественная локализация очагов воспаления на волосистой части головы, лице, шее, передней стенке грудной клетки, в межлопаточной области, экссудация и мокнутие. У всех больных выявлен высокий уровень общего IgE ≥1000 Ед/л. Обнаружена связь обострения атопического дерматита с повышением уровня колонизации Malassezia spp. Отмечено значительное стихание атопического дерматита после применения антифунгальных препаратов в его комплексной терапии.

У 32 больных псориазом выделены грибы Malassezia spp.: у 17 (53,1%) мужчин и 15 (46,95) женщин в возрасте от 16 до 72 лет (медиана 49 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 19,4±1,8 года. Течение псориаза у этой группы больных отличалось от обычного. Появление высыпаний сопровождалось сильным зудом, жжением, очаги поражения чаще всего располагались в себорейных зонах и в складках кожи. Псориатические высыпания были покрыты чешуйками, пропитанными экссудатом. После комплексной терапии псориаза с применением антифунгальных препаратов у всех больных, как правило, отмечалось стихание псориатического процесса.

Наружный отит, обусловленный Malassezia spp., наблюдали у 19 больных. Он развивался остро, в среднем в течение 3,6±0,3 дня. Начало заболевания характеризовалось появлением сильного зуда, жжения, а иногда и боли в наружном слуховом проходе. Отмечалось появление гиперемии, шелушения, экссудата на поверхности кожи наружного слухового прохода и мокнутия. Нами были определены факторы риска развития наружного отита: себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит, хроническая травма кожи наружного слухового прохода, занятия водными видами спорта.

Малассезия-фолликулит был диагностирован у 15 больных. Для него были характерны острое начало, появление большого числа мелких фолликулитов с тонким венчиком гиперемии на передней стенке грудной клетки, спине, реже на лице волосистой части головы. Появлению высыпаний предшествовали прием высоких доз или длительный прием средних и низких доз глюкокортикостероидов, массивная антибактериальная терапия, развитие иммунодефицитных состояний.

В результате лечения в группе 76 больных, которые получали монотерапию препаратами Ламизил (тербинафин), клиническое выздоровление наблюдалось у 74 (97,4%), микологическое — у 73 (96,1%), полное — у 71 (93,4%).

Среди тех, кто получал препараты Ламизил (тербинафин) в составе комплексной терапии, улучшение было отмечено у 19 больных атопическим дерматитом, у 15 больных псориазом и у 15 больных себорейным дерматитом. Положительной динамики не отметили только у 2 больных атопическим дерматитом и у одного больного себорейным дерматитом. Ухудшения в течении процесса не было ни у одного из больных, получивших лечение препаратами тербинафина.

При применении препаратов Ламизил (тербинафин) ни у одного из пациентов не отмечено нежелательных явлений.

Все больные, получавшие препараты Ламизил (тербинафин), отмечали при нанесении на кожу хорошую впитываемость средства, отсутствие жирного блеска кожи и ощущения сальности. Применение препаратов Ламизил, благодаря своему выраженному противовоспалительному и охлаждающему эффекту, позволяло в короткие сроки (24—48 ч) уменьшить зуд и жжение при локализации очагов в складках.

Обсуждение

Роль грибов рода Malassezia в развитии отрубевидного лишая и Malassezia-ассоциированных заболеваний кожи известна давно. Однако особое внимание микологов эти микромицеты стали привлекать в связи с тем, что при длительном применении иммуносупрессивных препаратов у онкологических, гематологических больных и пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга и солидных органов, стали развиваться септические состояния, обусловленные Malassezia spp. [3].

Для диагностики заболеваний, вызванных Malassezia spp., в большинстве микологических лабораторий применяют прямую микроскопию патологического материала после его обработки КОН. Определение родовой принадлежности возбудителя не представляет трудности, если тканевые формы гриба имеют характерный вид. Однако в последнее время установлено, что морфология тканевой формы гриба вариабельна. Так как культуральная диагностика для Malassezia spp. является длительным и трудоемким процессом, то существуют проблемы определения видовой принадлежности этого микромицета [3]. Поэтому данный метод диагностики используется редко. Однако за последние годы ситуация изменилась. Были разработаны новые среды для культуральной диагностики и методы определения чувствительности Malassezia spp. к антимикотикам. Это позволило установить существование 13 видов грибов рода Malassezia M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin, M. uana, M. coprae, M. eguina [1, 4, 5]. Кроме того, было установлено, что разные виды Malassezia spp. обладают вариабельной чувствительностью к антимикотикам.

В настоящее время продолжаются исследовательские работы по изучению влияния разных видов Malassezia на развитие и характер течения малассезия-ассоциированных заболеваний [6]. Так, установлено, что M. globosa, M. sympodialis вызывают развитие отрубевидного лишая у больных, проживающих в зонах с умеренным климатом (Западная и Восточная Европа), в то время как M. furfur, M. obtusa — у больных, проживающих в условиях жаркого и влажного климата (Таиланд, Малайзия, Иран и т.д.). Развитию наружного отита способствует M. sympodialis, себорейного дерматита — M. globosa, M. restricta. На течение атопического дерматита влияет M. dermatis. При этом было установлено, что виды Malassezia обладают разной чувствительностью к антимикотикам [6—8]. Это необходимо учитывать при выборе антифунгального препарата для лечения заболеваний, вызванных грибами рода Malassezia, и назначать их в соответствии с нозологической формой заболевания.

Для большей части Российской Федерации характерен умеренный климат. Можно предположить, что основными возбудителями отрубевидного лишая на этой территории являются M. sympodialis, M. globosa, которые обладают высокой чувствительностью к тербинафину. Результаты нашего исследования показали высокую эффективность препаратов тербинафина (Ламизил — 93,4% и 93,8%) в терапии отрубевидного лишая, малассезия-фолликулита и наружного отита, а также в комплексной терапии себорейного дерматита, псориаза, атопического дерматита, течение которых было осложнено присоединением грибов Malassezia spp. Однако для небольшого числа пациентов стандартных схем лечения было недостаточно. Одним из факторов неэффективности терапии у этих больных может быть низкая чувствительность к тербинафину видов и штаммов Malassezia spp. Следовательно, можно сделать вывод, что в случаях упорного, рецидивирующего течения отрубевидного лишая необходимо проводить дополнительные диагностические мероприятия, направленные на определение вида возбудителя и его чувствительности к антифунгальным препаратам.

Выводы

  1. Препараты Ламизил являются высокоэффективными и безопасными в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.
  2. В случаях торпидного к антифунгальной терапии течения дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp., необходимо определение чувствительности микромицетов Malassezia spp. к антимикотикам.


Литература

  1. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М: Медицина для всех 2003; 200.
  2. Адаскевич В.П., Валльес-Козловская В.В. Дрожжеподобные грибы Malassezia и их роль в развитии воспалительных заболеваний кожи. Сибирский журн дерматол венерол 2007; 8: 11—15.
  3. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. Ст-Петербург: Издательский дом СПбМАПО 2004; 186.
  4. Fell J.W., Boekhout T., Fonseca A. et al. Biodiversity and systematis of basidiomycetous yeasts as determined by large-subunit rDNA D1/D2 domain sequence analysis. Int J Syst Evol Microbiol 2000; 50: 1351— 1371.
  5. Halaaaji Z., Kordbacheh P., Zaini F. et al. Distribution of malassezis yaest associated with seborrheic dermatitis and normal subjects. JEADV 2004; 18: 383.
  6. Nakabayashi A., Sei Y., Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrheic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med Mycol 2000; 38: 337— 341.
  7. Pejkovska D., Hristova L., Nikolovska M. et al. Presence of pityriasis versicolor in dermatovenerology dispansery J. sandanski skopie. JEADV 2004; 18: 387—388.
  8. Stanojevic M., Lestanin B., Stankovic O. Effects of fluconasol vs. topical antifungal agent in the treatment of mycotic infections. JEADV 2004; 2: 392—393.


Клиническая дерматология и венерология  2, 2010, 90-95

Ваши отзывы на тему "Тербинафин в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia species" :

Ваше имя:
Отзыв: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>