Тербинафин или гризеофульвин?

Е.В. Кравец
Донецкий государственный медицинский университет имени Максима Горького

Е.В. Кравец

Ключевые слова: Микозы, лечение, Ламикон®.

Микозы (грибковые заболевания) человека и животных — это заболевания, вызываемые патогенными, условно-патогенными и иногда сапрофитными грибами. При характеристике микозов используют общие положения об инфекции. Однако при этом необходимо учитывать особенности грибковых заболеваний, отличающие их от других инфекций (контагиозность, пути проникновения в организм человека, условия заражения и другие) [3].

Аллергическая перестройка различных органов и систем человека может быть обусловлена или изменена грибковыми микроорганизмами (их продуктами жизнедеятельности), тем более что микозы очень разнообразны и широко распространены во всем мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель нашей планеты страдает каким-либо грибковым заболеванием. Несмотря на очевидные успехи и достижения медицины, количество таких больных ежегодно увеличивается [11].

За последние десятилетия проблема грибковых заболеваний приобрела чрезвычайную актуальность. Это обусловлено резким увеличением заболеваемости микозами гладкой кожи и волосистой части головы у детей различного возраста, в том числе новорожденных [4], более тяжелым течением микотической инфекции на фоне частых нарушений иммунного статуса [1], изменением микробиологического пейзажа патологической флоры кожи [5].

Микозы являются причиной серьезных расстройств здоровых детей, при отягощенном соматическом состоянии нередко приобретают затяжное или хроническое течение с диссеминацией патологического процесса, развитием сенсибилизации и аллергических реакций [6, 7].

Актуальность проблемы грибковых заболеваний в Донецкой области обусловлена высоким уровнем и неуклонным ростом дерматофитий среди населения. Особое место в структуре дерматофитий занимает микроспория.

В 2009 г. в Донецке зарегистрировано 280 больных микроспорией, что на 18 случаев больше, чем в 2008 г. (262 случая), и на 37 случаев больше, чем в 2007 г. (243 случая). Показатель заболеваемости в 2009 г. на 100 000 детского населения — 164,6, что на 8,7 больше такового в 2008 г. (155,9) и на 20,3 больше такового в 2007 г. (144,3).

В 2009 г. зарегистрировано 126 случаев микроспории волосистой части головы у детей, что составило 45 % от общей заболеваемости микроспорией. За 2009 г. отмечено увеличение заболеваемости микроспорией волосистой части головы по сравнению с 2008 г. на 19 (15,1 %) случаев и по сравнению с 2001 г. — на 23 (42,4 %) случая. Показатель заболеваемости детского населения микроспорией волосистой части головы составил в 2009 г. 74,1 на 100 000 детского населения (рисунок), что на 10,4 больше аналогичного показателя в 2008 г. (63,7) и на 12,9 больше такового в 2007 г. (61,2).

Рисунок. Заболеваемость микроспорией волосистой части головы в г. Донецке в 2007—2009 гг., на 100 тыс. детского населения

В 2009 г. зарегистрировано 154 случая микроспории с поражением гладкой кожи у детей, что на один случай меньше, чем в 2008 г., и на 14 случаев больше, чем в 2007-м, и составляет 55 % от общей заболеваемости микроспорией.

В 2009 г. отмечается незначительное (на 0,6 %) уменьшение количества случаев заболеваемости детей микроспорией с поражением гладкой кожи по сравнению с 2008 г. и увеличение на 9,7 по сравнению с 2007 г. Показатель заболеваемости на 100 000 детского населения в 2009 г. составил 90,6, что на 1,8 меньше, чем в 2008-м (92,3) и на 7,4 больше, чем в 2007 г. (83,2).

Микроспория — высококонтагиозное, грибковое заболевание из группы дерматофитий, при котором поражаются кожа, волосы и изредка ногтевые пластинки. Отмечается преимущественно у детей в возрасте до 14—15 лет; взрослые болеют редко [11].

Заболеваемость микроспорией колеблется в течение года и во многом зависит от приплода котят, представляющих собой основной источник инфекции. По данным статистической отчетности, в году бывает два пика заболеваемости: первый приходится на май-июнь, другой наблюдается в сентябре-ноябре. Выявляют как свежие, так и стертые, прежде не распознанные формы микроспории [4].

Возбудителем заболевания являются грибы рода Microsporum. В настоящее время известно более двадцати их видов. В качестве патогенов выделяют следующие:

  • антропофильная группа — М. ferrugineum, М. audouinii, M. distorum, M. rivalieri, M. langeronii;
  • зоофильная группа — М. canis, M. nanum, М. persicolor;
  • геофильная группа — М. gypseum, M. cookeii, Keratynomyces ajelloii.


Из перечисленных видов М. canis в последние годы стал практически единственным возбудителем микроспории [4]: в Донецке — в 100 % случаев.

Для подтверждения клинического диагноза микроспории применяют микроскопическое, культуральное и люминесцентное исследования.

Микроскопическому исследованию подвергают чешуйки из очагов при поражении гладкой кожи, а при вовлечении в процесс волосистой части головы — обломки волос. В чешуйках из очагов на гладкой коже обнаруживают извитые нити септированного мицелия. При микроскопическом изучении пораженного волоса выявляют множество мелких спор (2—3 мкм) на его поверхности (поражение по типу ectothrix). В связи с этим границы волоса выглядят размытыми. Споры, окружающие волос, располагаются хаотично, наподобие мозаики.

Проведение культуральной диагностики требуется для идентификации гриба-возбудителя. Метод позволяет определить род и вид возбудителя и, следовательно, проводить адекватную терапию и профилактику заболевания. Патологический материал (чешуйки, волосы) помещают на среду Сабуро. Рост колоний Microsporum canis (основного возбудителя микроспории) отмечается на 3-й день после посева. К 10-му дню колония достигает диаметра 4—5 см и представлена плоским диском, покрытым беловатым, нежным пушком, который лучиками стелется по стенкам пробирки. Обратная сторона колонии имеет желтую окраску. Люминесцентное исследование основано на выявлении ярко-зеленого свечения волос, пораженных грибами рода Microsporum, при обследовании под лампой Вуда. Светятся как длинные, так и пушковые волосы. Этот метод служит: для идентификации возбудителя; выявления пораженных волос; оценки результатов терапии; контроля за лицами, контактировавшими с больным; выявления инфекции у животных [3].

Как известно, еще несколько лет назад широко применяли гризеофульвин. Гризеофульвин — это хлорсодержащий антибиотик, продукт биосинтеза плесневых грибов рода пенициллиум, который неплохо зарекомендовал себя в лечении микроспории. Поэтому при приеме гризеофульвина и одновременном лечении антибиотиками пенициллинового ряда очень часто возникают кожно-слизистые аллергические осложнения.

Большое неудобство в применении гризеофульвина связано с тем, что суточная доза гризеофульвина (22 мг/кг массы тела) делится на 3—4 равные части и принимается с одной чайной ложкой растительного масла. Масло стимулирует эвакуацию желчи и способствует растворению гризеофульвина. Кроме того, благодаря наличию в нем витамина Е (α-токоферола) замедляется метаболизм гризеофульвина и увеличивается длительность действия препарата. Гризеофульвин необходимо запивать каким-нибудь кислым соком, поскольку он лучше усваивается в кислой среде.

Учитывая худшую всасываемость гризеофульвина при наличии гельминтов, до или во время терапии гризеофульвином показана дегельминтация [8]. Гризеофульвин несколько усиливает иммунодефицитные состояния, на фоне которых, как правило, возникает микроспория. Гризеофульвин противопоказан при гепатитах, перенесенных не более года тому назад и проявляющихся субъективными ощущениями и/или повышенным уровнем билирубина и печеночных ферментов; при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; заболеваниях почек; невритах, особенно зрительных и слуховых нервов; злокачественных и быстрорастущих доброкачественных опухолях; болезнях крови; фотодерматозах и близких к ним состояниях; нарушении мозгового кровообращения; маточных и других кровотечениях.

Следует учитывать, что адекватная доза гризеофульвина у больных микроспорией не должна превышать предельно допустимую — 1,0 г (8 таблеток). В противном случае проявляются токсико-аллергические свойства антибиотика. У взрослых и крупных детей с массой тела более 60 кг назначение адекватной дозы препарата практически не представляется возможным.

Достойной альтернативой гризеофульвину является тербинафин. Ламикон® — лидер в системной терапии грибковых поражений волосистой части головы и пушковых волос, а также других поражений. Механизм действия заключается в ингибировании биосинтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. Во время лечения препаратом Ламикон® не наблюдают резистентности. Как показало двойное слепое плацебоконтролированное исследование, результаты которого были опубликованы в мартовском номере Journal of the American Academy of Dermatology, противогрибковый препарат тербинафин способен восстанавливать клеточный иммунитет.

Фармакокинетика препарата обеспечивает его достаточно высокую антимикотическую эффективность при отсутствии системных побочных эффектов, препарат не подвергается существенной резорбции и не определяется в крови, что является безопасным для применения у детей [9]. В кожу и ее придатки Ламикон® поступает путем простой диффузии, а также экскреции сальными железами.

По лимфатическим сосудам данный препарат достигает инфильтративно-нагноительных и абсцедирующих очагов микоза с лимфаденитами и лимфангитами, благодаря липофильности и связи с хиломикронами. В связи с этим наблюдается наибольшая активность препарата Ламикон® больных тяжелыми осложненными инфильтративно-нагноительными формами дерматофитий с поражением волос. По данным М. Цой и М.Д. Алаевой (1996), ускоряется процесс выздоровления на 3,3 дня, при инфильтративной — на 6,3 дня, при нагноительной — на 8,2 дня по сравнению с терапией гризеофульвином. Такая высокая эффективность препарата связана не только с высокой противогрибковой активностью и лимфатическим транспортом, а также с выраженными антибактериальными свойствами, сравнимыми с действием гентамицина, и противовоспалительным действием вследствие подавления пероксидазной активности гидроксильных радикалов полиненасыщенных жирных кислот.

Можно отметить следующие преимущества препарата Ламикон®:

  • обладает максимальной дерматотропностью;
  • наиболее чувствителен к дерматофитам (80—96 %);
  • максимальная концентрация в тканях на 2-й день увеличивается в 10 раз, на 12-й — в 70 раз;
  • разрешен для применения в детской практике (старше 3 лет);
  • безопасен в применении (не влияет на эндокринные органы, выводится почками на 70 %, не угнетает иммунитет, не вступает в лекарственные взаимодействия с другими препаратами);
  • широкий спектр действия;
  • максимально удобен в применении (1 раз в сутки), не требует особых условий всасывания.

Сравнительная характеристика Ламикона® и гризеофульвина приведена в таблице.

Таблица. Сравнительная характеристика гризеофульвина и препарата Ламикон

Учитывая изложенное, Ламикон® — препарат выбора в нашем исследовании по применению у детей с микроспорией волосистой части головы.

Материалы и методы

Под наблюдением в микологическом отделении № 4 городского кожно-венерологического диспансера № 1 г. Донецка находилось 15 детей (9 мальчиков и 6 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом «микроспория волосистой части головы». У детей имелись относительные противопоказания к назначению гризеофульвина: дискинезия желчевыводящих путей с диспептическими явлениями у 9 (60 %), лейкоз — у 1 (6,7 %), детский церебральный паралич с гиперкинезами — у 2 (13,3 %), бронхиальная астма с эозинофилией — у 2 (13,3 %) и 1 (6,7 %) ребенок с перенесенным гепатитом А 6 месяцев назад. Длительность заболевания до поступления в стационар составила от одной недели до 2 месяцев. Наблюдали высыпания — от единичных до множественных очагов поражения на различных участках волосистой части головы. Типичная форма микроспории отмечалась у 12 (80 %) детей, инфильтративно-нагноительная форма микроспории волосистой части головы — у 3 (20 %).

Все дети подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию, в том числе люминесцентной диагностике. Общеклинические исследования включали общие гематологические исследования с расшифровкой лейкоформулы крови: сахар крови; общий анализ мочи; анализ кала на яйца глист; соскоб на энтеробиоз.

Микробиологическое обследование включало: микроскопическое исследование патологического материала (волос, чешуек кожи) и культуральную диагностику для идентификации вида возбудителя и целенаправленного проведения противоэпидемических мероприятий. Для микроскопического исследования брали материалы с очагов поражения: чешуйки — скальпелем, волосы — пинцетом.

Нативный материал наносили на предметное стекло, волосы брали на исследование по 2—3 штуки, помещали на середину предметного стекла. На патологический материал наносили 1—3 капли 10—30 % раствора гидроксида калия. Микроскопию проводили через 10—15 мин, препараты до наложения покровного стекла подогревали на пламени горелки, не доводя щелочь до кипения.

При культуральном исследовании выделяли культуры гриба путем посева патологического материала на питательную среду, изучали ее макроскопическое и микроскопическое строение, получали чистую культуру, проводили идентификацию гриба. Взятый материал перед посевом сортировали и измельчали на стерильном предметном стекле или в чашке Петри. Частицы волос при посеве помещали в пробирку на среду Сабуро. Колонии считали зрелыми в возрасте 2 недели. При описании внешнего вида колонии уточняли название гриба (предполагаемое или известное), диаметр колонии в сантиметрах. После осмотра проводили изучение колоний непосредственно в чашке при малом увеличении микроскопа. Затем готовили препараты для микроскопии на предметном стекле.

Люминесцентный метод проводили при помощи лампы Вуда в специальной «темной комнате». Его использовали для выявления стертых клинических форм заболевания с поражением волос. Для этого удаляли пинцетом волосы из предполагаемых мест внедрения гриба и просматривали под люминесцентной лампой корни волос.

Известно, что возбудитель микоспории отличается самой высокой устойчивостью по сравнению с другими грибами-дерматофитами. Например, суточная доза гризеофульвина, составляющая у больных руброфитией 16 мг/кг, трихофитией — 18 мг/кг, при микоспории должна быть увеличена до 22 мг/кг. Высокая устойчивость спор пушистого микроспорума обусловлена наличием у них очень плотной шестислойной оболочки, усиленной продольными и циркулярными реберными выступами [10]. Поэтому для лечения пациентов был использован препарат Ламикон® с учетом наблюдений С. Потекаева и со-авт. (1997) и методических рекомендаций И.М. Корсунской (2001). Ламикон® назначали детям с массой тела 20 кг в дозе 94 мг, 20—40 кг — 187 мг, более 40 кг — 250 мг. Препарат применяли однократно, после приема пищи, независимо от уровня кислотности желудочного сока. Все дети получали гепатопротекторы, эубиотики, антигистаминные препараты, витамины, местную антимикотическую терапию.

Клинико-микологический контроль эффективности терапии проводили во время лечения на 14-е, 21-е, 28-е сутки в микологической лаборатории, а также проводили люминесцентную диагностику под лучами лампы Вуда.

Результаты и обсуждение

На 14-е сутки у всех больных микроспорией гладкой кожи был высеян в бактериологической лаборатории на среде Сабуро Microsporum canis.

Анализ ближайших результатов лечения показал, что клинико-микологическое излечение достигнуто у всех наблюдавшихся детей. Средняя длительность лечения составила 28 дней. Отклонения лабораторных показателей во время приема препарата Ламикон® не были зарегистрированы ни у одного больного в течение лечения, а также в последующие 2 месяца (амбулаторный контроль).

В клинической динамике регресса микотического процесса на волосистой части головы у всех детей отмечено уменьшение гиперемии, шелушения, отечности в очагах поражения, а также при атипичной форме уменьшение инфильтрации и очищение очагов поражения. Ни у одного больного не отмечено аллергической реакции на данный препарат.

Выводы

Данные зарубежных клинических исследований, сравнительные характеристики гризеофульвина и тербинафина (таблица), а также результаты собственного исследования позволяют сделать вывод, что Ламикон® — препарат первого выбора у детей с микроспорией волосистой части головы. Учитывая высокую эффективность, безопасность и удобство применения препарата Ламикон®, мы рекомендуем его использование при лечении детей с 3-летнего возраста.

Список литературы

  1. Абидова З.М., Арифов С.С. Особенности эпидемиологии дерматомикозов и разработка методов патогенетической терапии // Новости дерматол. и венерол.— 2002.— № 2.— С. 8—9.
  2. Інструкція для медичного застосування препарату Ламікон. Реєстраційне посвідчення № Р.2714/01/01.
  3. Калюжная Л.Д., Королева Ж.В., Турик Н.В. Случай резистентной терапии микроспории волосистой части головы // Дерматовенерол., косметол., сексопатол.— 1999.— № 2.— С. 85—86.
  4. Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л. и др. Аллергия и грибковые болезни. Руководство для врачей.— Луганск: Элтон-2, 2005.— 520 с.
  5. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В., Пятикоп И.Л. Микроспория сегодня: эпидемиология, особенности клиники, диагностики, лечения // Дерматол. та венерол.— 2003.—№ 2.— С. 43—47.
  6. Новицкий Р.И. Современные методы терапии грибковых дерматозов // Новости фармации и медицины.— 1996.— № 2—3.— С. 34—40.
  7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей.— М.: Бином, 2003.— 440 с.
  8. Умаханов А.Х. Клиническое течение и эффективность специфической терапии дерматофитий волосистой кожи головы у детей с сопутствующими гельминтами: Авто-реф. дис. ...канд. мед. наук.— М., 1999.— 27 с.
  9. Федотов В.П., Лещенко В.М., Кубась В.Г. Актуальные вопросы дерматофитий // Дерматол., косметол., сексопатол.— 2000.— № 2 (4).— С. 7—10.
  10. Шадыев Х.К. Ультраструктура Microsporum canis и ее изменения под влиянием гризеофульвина: Автореф. дис. .канд. мед. наук.— М., 1976.— 17 с.
  11. Nelson J.D., McCracken G.H. Tinea Capitis // Ped. Infect. Dis. J. Newsletter.— 2005.— N 24 (2).

E.V. Kravets
Terbinafine or griseofulvin?


Data of treatment 15 patients with mycoses (9 boys and 6 girls) with head mycoses with Lamikon® is presented. The conclusion about necessity and high efficiency of treatment of mycosises by this method and about absence of collateral actions of application of this preparation is made.

Український журнал дерматології, венерології, косметології • №3 (38) • 2010 • 103-108

Ваши отзывы на тему "Тербинафин или гризеофульвин?" :

Ваше имя:
Отзыв: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>