Фунготербин 1% крем (тербинафин) в лечении онихомикозов

Е.В. Герасимчук
9-я Консультативно-диагностическая поликлиника МВО МО РФ, Москва

Fungoterbin 1% in therapy for onychomycosis
E.V. GERASIMCHUK
9th Consultative and diagnostic policlinic of the Military Ministry of Russia (Moscow Region)

Согласно данным отечественной литературы, частота выявления онихомикозов на дерматологическом приеме составляет почти 40% [1], по результатам международных эпидемиологических проектов — почти 29% [2], по статистике КВО 9 КДП — 43,3%. Среди болезней ногтей в России онихомикозы составляет от 40 до 50% [3], в странах Западной Европы распространенность этого заболевания среди взрослого населения достигает 20—30%, увеличиваясь до 60% у пожилых людей [4]. По данным ГВМУ МО РФ, более 90% онихомикозов вызываются дерматофитами, причем в 93% случаев возбудителем онихомикозов (tinea unguium) является Trichophyton rubrum [5].

Дерматомицеты (дерматофиты) относятся к мицелиальным грибам, хорошо размножающимся в кератине. Ногтевая пластинка состоит из 3 слоев, различающихся по строению кератиновых молекул — дорзальный и вентральный состоят из мягкого кератина, промежуточный занимает примерно 2/3 общей толщины ногтя и содержит твердый кератин. В целом ногтевая пластинка, состоящая из ороговевших кератиноцитов, соответствует роговому слою эпидермиса. Ногтевое ложе, или гипонихий — подногтевая пластинка, соответствует базальному и шиповатому слоям, зернистый и блестящий слои отсутствуют [6].

Глубина проникновения дерматофитов в эпидермис ограничена, далее базальной мембраны они не проникают, поэтому дерматофитная инфекция охватывает только неживые ороговевшие ткани [7]. Первоначально дерматофиты поражают ногтевое ложе, а затем инфицируют ногтевые пластинки [8]. Отличительными факторами патогенности дерматофитов являются кератинофилия — способность разрушать, утилизировать кератин с помощью ферментов кератиназ, и использование направленного роста пенетрирующих гиф грибов, прорастающих в роговой слой эпидермиса [9].

Клинические формы онихомикозов зависят от типа инвазии грибов и признаков структурных изменений ногтя. По данным Ю.В. Сергеева, чаще всего грибы внедряются из-под дистального (свободного) и латерального краев ногтевой пластинки [10]. По данным Н.Н. Потекаева, источником распространения гриба служит ногтевое ложе, особенно его проксимальная часть, соединительная ткань которой содержит много сосудов.

Проксимальная форма онихомикоза возникает в тех случаях, когда гриб попадает под проксимальный ногтевой валик сразу в матрикс, под пластину ногтя в ложе, за счет особых кератиновых полостей в шиповатом слое эпителия ногтевого ложа [11].

Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Tr. rubrum, возникает, если ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией эпидермиса, утолщением рогового слоя у краев ногтевого ложа, нарушением соединения с пластинкой (онихолизис), поражением матрикса с дальнейшей дистрофией ногтя.

Поверхностная форма онихомикоза характеризуется поражением дорзальной поверхности ногтя возбудителем Tr. interdigitale.

Лечебные мероприятия могут носить местный, системный или комбинированный характер в зависимости от площади и толщины поражения ногтевой пластинки, количества пораженных ногтей, компенсации интеркуррентных заболеваний и социально-экономических факторов (платежеспособности пациентов). При системной терапии побочные эффекты можно ожидать примерно в 10 случаях из 100 [12]. Кроме того, следует помнить о возможности взаимодействия различных лекарственных средств, принимаемых внутрь [13]. Показания к местной противогрибковой терапии при онихомикозе, по данным различных авторов, отражены в табл. 1.

Таблица 1. Показания к местной противогрибковой терапии при онихомикозах

Преимущества местной противогрибковой терапии при онихомикозах заключаются в следующем:

  1. безопасность;
  2. наличие возможных побочных эффектов только на локальном участке применения препарата (эритема, ожог, раздражение, изменение окраски ногтя, кожи валиков);
  3. отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами;
  4. отсутствие системных токсических эффектов, так как местный препарат не всасывается в системный кровоток;
  5.  создание на поверхности ногтя очень высоких (фунгицидных) концентраций противогрибкового препарата, невозможных при системном использовании из-за их токсичности.


Этапы местного лечения:

  1. удаление пораженной грибком ногтевой пластинки;
  2. нанесение на ногтевое ложе противогрибкового препарата.

Способы удаления пораженной грибком ногтевой пластинки: механический (кусачки, маникюрные пилки), хирургический (пеан, пинцет с закругленным краем, бранши ножниц), аппаратный маникюр и педикюр (набор фрез), химический (кератолитические средства) [13, 16]. Местная антифунгальная терапия проводится длительно, до отрастания здорового ногтя, что составляет на кистях 4—6 мес, на стопах от 12 до 18 мес. С увеличением возраста отрастание ногтей замедляется.

В настоящее время хирургическое лечение при онихомикозе используется редко. К недостаткам хирургического способа удаления пораженной грибком ногтевой пластинки следует отнести болезненность, даже с учетом обезболивания анестетиками; временную нетрудоспособность пациента после хирургического амбулаторного вмешательства; формирующуюся дистрофию матрикса ногтя с последующей его деформацией в большинстве случаев.

Механический способ удаления пораженной грибком ногтевой пластинки также имеет недостатки: высокий риск присоединения вторичной инфекции у пожилых пациентов с сосудистой и эндокринной патологией при использовании кусачек, маникюрных пилок в домашних условиях; невозможность полного удаления гиперкератотических масс при тотальном дистрофическом типе онихомикоза без травматизации эпителия ногтевого ложа и ногтевых валиков (подногтевые гематомы); недостаточная обработка пациентами в домашних условиях пилок, кусачек, ножниц дезинфицирующими средствами, обладающими фунгицидными свойствами.

Недостатками аппаратного маникюра и педикюра являются дороговизна проведения процедуры, отсутствие в широком амбулаторном дермато-микологическом звене необходимой для данной манипуляции аппаратуры.

И, наконец, к недостаткам химического способа удаления пораженной грибком ногтевой пластинки относятся раздражение кожи ногтевых валиков при использовании старых заказных прописей, несоблюдение правил техники безопасности нанесения сильно концентрированных кератолитических препаратов, их неэстетичность (неприятный запах, неудобство применения) и многокомпонентность, а также возможная аллергическая реакция на входящие в пропись лекарственные компоненты.

Критерии идеального местного средства при лечении микоза ногтей:

  • наличие противогрибкового компонента широкого спектра действия, обеспечивающего этиотропность лекарственного средства;
  • антибактериальное действие, обеспечивающее дополнительный противовоспалительный эффект;
  • удобство в применении — равномерное распределение препарата на обрабатываемой поверхности, быстрое впитывание без оставления следов на носках, чулках, постельном белье и обуви, отсутствие неприятного запаха;
  • различные лекарственные формы препарата;
  • быстрое купирование клинических симптомов;
  • доступная цена (фармакологическая экономичность).


Этим требованиям соответствует серийно выпускаемый отечественный комбинированный препарат 1% крем фунготербин в тубе по 15 г, содержащий в своем составе 1% тербинафина, 0,5% мочевины, а также природный антиоксидант оливковое масло.

Тербинафин — препарат из группы аллиламинов, активен в отношении Tr. rubrum, Tr. interdigitale, Candida spp., Malassezia spp. и плесневых грибов. Он подавляет синтез эргостерина, формирующего основу всех биологических мембран, в том числе грибов, за счет действия на фермент скваленэпоксидазу, контролирующий образование сквалена. Ряд зарубежных авторов в своих публикациях отмечают дополнительные действия антимикотика тербинафина как антибактериальное и противовоспалительное [4, 17]. Мочевина (карбамид) оказывает кератолитическое действие, влияя на протеолитические ферменты грибов [5].

Фирма-производитель позиционирует данный препарат как антимикотик кератолитического действия. Клиническая и микологическая эффективность 1% крема фунготербин при местном лечении онихомикозов (в качестве комбинированной и монотерапии) была показана нами ранее в ходе исследований, проводившихся в условиях КВО 9 КДП с 2004 г. (n=306), когда сравнивались клиническая картина и себестоимость препаратов фунготербин (тербинафин, мочевина) и микоспор с пластырем (бифоназол, мочевина) [18—20]. При химическом удалении пораженного грибом ногтя, наряду с современными препаратами используется 5% серно-салициловая мазь, приготавливаемая в аптеке внутреннего пользования 9 КДП, содержащая антисептик противогрибкового, кератолитического действия, преимуществами которой являются дешевизна и доступность.

Цель данного исследования состояла в определении сроков кератолитического действия 1% крема фунготербин при химическом удалении пораженной грибом ногтевой пластинки (определение оптимальной кратности и длительности нанесения).

Новизна данного исследования состоит в том, что 1% крем фунготербин использовался нами при онихомикозе как кератолитик, впервые был также модифицирован стандартизованный опросник ДИКЖ, внесены дополнительные вопросы, в связи с чем результаты опроса больных онихомикозами оценены как ДИКЖ МБ.

В исследование включены больные с клиническими проявлениями грибковой инфекции ногтей,
верификацией диагноза лабораторными методами (микроскопия), подтверждением микологической эффективности в процессе лечения (отрицательные результаты двух микроскопических исследований соскобов с ногтевого ложа). Во время исследования исключали использование больными других кератолитиков, антимикотиков и антисептиков антифунгального действия, кроме 1% крема фунготербин и 5% серно-салициловой мази. Анкетирование проводили с согласия пациентов, усовершенствованный опросник ДИКЖ МБ заполнялся ими самостоятельно.

Под наблюдением находились 67 больных в возрасте от 38 до 82 лет: 6 (8,96%) женщин и 61 (91,04%) мужчина. Распределение больных по возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение микологических больных по возрасту (n=67).


Средний возраст больных составил 66±3 года. Дистальная форма онихомикоза наблюдалась у 63 (94%), поверхностная — у 2 (3%), сквамозная — у 65(97%), дисгидротическая — у 1 (1,5%), интертригинозная — у 1 (1,5%).

Степень поражения ногтевых пластинок у больных по длине и толщине ногтей отражена в табл. 2, 3.

Таблица 2. Площадь поражения ногтевой пластинки у обследованных больных (n=67)
Таблица 3. Толщина ногтевой пластинки у обследованных больных (n=67)


Измерения проводили от середины свободного края ногтевой пластинки до середины эпонихия с точностью до 0,1 мм по нониусной шкале. По данным литературы, длина видимой части ногтевой пластинки от 10 до 15 мм [6].

По данным литературы, в норме толщина ногтя равна 0,3—0,6 мм [6]. Во всех случаях предпочтение для удаления пораженной ногтевой пластинки было отдано химическому способу местного лечения.

Все пациенты были распределены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, жалобам, данным анамнеза, клинической картине, преморбидному фону. В 1-ю группу вошли больные (n=37), у которых для химического способа удаления пораженной грибком ногтевой пластинки использовали 1% крем фунготербин, во 2-й группе (n=30) для этих целей применяли 5% серно-салициловую мазь.

Методика удаления ногтя с помощью аппликации химических средств

1% крем фунготербин и 5% серно-салициловую мазь наносили тонким слоем на пораженный ноготь, который затем закрывали бактерицидным пластырем на 24 ч. После удаления пластыря больные принимали ножные ванночки с теплой водой (t=37 °С) в течение 5—10 мин для размягчения ногтей [9]. После размягчения пораженной части ногтя или всей ногтевой пластинки шабером или ножницами, пилками ее удаляли. В конце процедуры на высушенные ногти и кожу стоп наносили крем или спрей фунготербин.

Для стимуляции кровообращения, усиления кератолитического и антифунгального действия в ножную ванночку добавляют фитоаромапрепараты, оказывающие противогрибковое и противовоспалительное действие (трава шалфея, эвкалипта, масло чайного дерева). Результаты клинической и микологической оценки эффективности применения 1% крема фунготербин при лечении онихомикозов представлены в табл.4.

Таблица 4. Эффективность применения 1% крема фунготербин при грибковом поражении ногтей и стоп


В ходе лечения отрицательные результаты двух микроскопических исследований наблюдались на 8-й день. Клиническая эффективность 1% крема фунготербин и 5% серно-салициловой мази при сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп была одинаковой — выраженность муковидного и пластинчатого шелушения, сухость кожи, степень ороговения уменьшались уже после первой аппликации; при онихомикозе кератолитический эффект был более выражен у 1% крема фунготербин, кратность процедур зависела от формы поражения грибком ногтевой пластинки и при наложении фунготербина была меньше на 2 процедуры, чем при использовании 5% серно-салициловой мази.

При поражении 1/4—1/5 длины ногтя требовалась 1 процедура наложения 1% крема фунготербин, при поражении 1/3 длины — 2, при поражении 1/2—2/3 длины — 3, при поражении всей ногтевой пластинки — до 5 процедур в зависимости от фоновых периферических сосудистых нарушений.

При нанесении 5% серно-салициловой мази на пораженный ноготь под окклюзионную повязку (пластырь) на 24 ч в 1/3 случаев происходило раздражение ногтевых валиков, в связи с чем назначали мазь Д-пантенол. Все пациенты отмечали специфический запах, жирный блеск, пачканье постельного белья и носков при использовании 5% серно-салициловой мази, тогда как переносимость 1% крема фунготербин была хорошая, замечаний по его применению не было. Со слов обследуемых пациентов зуд кожных покровов при сквамозно-гиперкератотической форме исчезал сразу после первой аппликации крема фунготербин.

Подсчет баллов ДИКЖ МБ производили простым суммированием. Чем выше сумма баллов, тем большее влияние оказывает грибковое заболевание ногтей на качество жизни данного больного. По результатам модифицированного опросника ДИКЖ МБ от 0 до 10 баллов набрали 32 (47,76%) пациента, от 11 до 20 — 24 (35,82%), от 21 до 30 — 11 (16,42%). Средняя оценка составила 11,3 балла, что обусловлено средним возрастом больных 66 лет и тем, что 73% от общего числа больных были старше 60 лет (неработающие пенсионеры).

Ввиду их сниженной адаптации, низкого уровня санитарно-гигиенической значимости грибковой инфекции ногтей, местное лечение онихомикозов приобретает первоочередное значение.

Клиническая эффективность 1% крема фунготербин при онихомикозе представлена на рис. 2, 3.

Рис. 2. Дистальная форма онихомикоза.Левая стопа — до лечения, правая — после 2 аппликаций на ногти 1% крема фунготербин
Рис. 3. Дистальная форма онихомикоза и сквамозная форма микоза стоп.а — до лечения; б — после лечения 1% кремом фунготербин.

Таким образом, помимо антимикотического действия, 1% крем фунготербин оказывает выраженное кератолитическое действие и с учетом результатов модифицированного стандартизованного опросника ДИКЖ (ДИКЖ МБ) может быть рекомендован к использованию при лечении микоза ногтей стоп и кистей в качестве монотерапии у пожилых больных.

Литература

  1. Антонов В.Б. Лечение микозов стоп и онихомикозов. Рекомендации для врачей. М 2006; 4.
  2. Сергеев Ю.В. Экзодерил. Новые подходы к терапии микозов и инфекционно-воспалительных дерматозов. Пособие для врачей. М 2004; 5.
  3. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М: Национальная академия микологии 2007; 3.
  4. NoetingS., Brautigam M. Clinical relevance of the antibacterial activity of terbinafine: a contralateral comparison between 1% terbinafine cream and 0,1% gentamicin sulphate cream in pyoderma. Br J Dermatol 1992; 126: 39: 56—60.
  5. Самцов А.В. Лечение грибковых заболеваний ногтей в армии и на флоте. Метод. рекоменд. М: Милена 1999; 3.
  6. Кузнецов С.Л., Горячкина В.Л., Цомартов Д.А. Сальные и потовые железы, волосы, ногти (лекции для врачей-дерматологов). Ретиноиды — дерматологу. Альманах М 2007; 27: 70—72.
  7. Сергеев Ю.В. Микозы кожи и слизистых оболочек. Клин микология 2007; 3: 103: 105—106.
  8. Степанова Ж.В., Рукавишникова В.М. Ламизил в терапии больных онихомикозами (грибковыми поражениями ногтей). Пособие для врачей. М 1999; 3.
  9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М: Бинош 2008; 224—225, 148—149, 195—196.
  10. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. — М: Гэотар-Мед 1998; 27, 37—41, 47.
  11. Потекаев Н.Н., Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.С., Лысенко В.И. Онихомикоз. Патогистологические характеристики. Вестн дерматол 2000; 6: 4—6.
  12. Гупта А. Оценка безопасности местной терапии по сравнению с системной при онихомикозах. Медицина для всех. М 1998; 10.
  13. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М: Премьер МТ 2007; 98—99, 103.
  14. Кубанова А.А. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций (ИППП) и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных. М: Гэотар-Мед 2003; 197—199.
  15. Антонов В.Б., Разнатовский К.И., Медведева Т.И. Еще раз о ногтях. Ст-Петербург: Диалект 2007; 31.
  16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., Лысенко В.И. и др. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. М: Медиа Сфера 2003.
  17. Rosen T., ShellB.J., Orengo J. Antiinflammatory activity of antifungals. Jnt J Dermatol 1997; 36: 788—792.
  18. Герасимчук Е.В., Герасимов В.В. Новый подход к лечению онихомикозов кистей и стоп в амбулаторных условиях. Военно-мед журн 2005; 11: 44—45.
  19. Герасимчук Е.В., Герасимов В.В. Современные принципы лечения онихомикоза стоп у пациентов пожилого возраста. Успехи медицинской микологии. Т. 10. М: Национальная академия микологии 2007.
  20. Герасимчук Е.В. Современный подход к сочетанному лечению онихомикоза стоп и микоза стоп с экзематизацией и вторичным инфицированием. Сборник тезисов 4 научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии». М: ММА им. Сеченова 2006; 41.

 

Клиническая дерматология и венерология 4, 2008, 96-100

Ваши отзывы на тему "Фунготербин 1% крем (тербинафин) в лечении онихомикозов" :

Ваше имя:
Отзыв: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>