«Ламикон» (тербинафин) в комплексной терапии различных форм микроспории

Л.А. Болотная, Е.С. Шмелькова
Харьковская медицинская академия последипломного образования


Ключевые слова: микроспория, дети, лечение.

Микроспория — грибковое заболевание, при котором чаще всего поражаются кожа и волосы, очень редко ногти. Название происходит от возбудителя — гриб рода Microsporum. Возбудитель микроспории впервые был описан в 1843 г. Gruby, который дал ему название Microsporum Audouin в честь врача и зоолога Одуэна [4, 8, 14].

Микроспория считается болезнью детского возраста. На ее долю приходится значительная часть дерматофитий с поражением волос, достаточно часто эта патология развивается у новорожденных. Взрослые же болеют редко — преимущественно молодые женщины. Редкость микроспории у взрослых, особенно с поражением волосистой части головы, и обычно наступающее спонтанное выздоровление при начале в пубертатном периоде объясняются содержанием в волосах у них фунгистатических органических кислот (в частности, ундециленовой кислоты) [6, 11, 13]. Особую опасность в эпидемиологическом плане представляют пациенты с поражением волосистой части головы. Во-первых, эту форму микоза чаще всего диагностируют несвоевременно, во-вторых, ее терапия сопряжена с определенными сложностями. Возросла частота случаев микоза у взрослых, причем не только с традиционной локализацией на гладкой коже, но и на волосистой части головы. Следует отметить, что у взрослых нередко отмечают атипичные формы поражения: трихофитоидную без видимых воспалительных явлений в очагах, инфильтративно-нагноительную, абсцедирующую [1, 6].

Известно более двадцати видов Microsporum. Из них как патогены выделяют следующие:

  • антропофильная группа — M. ferrugineum, M. audouinii, M. distorum, M. rivalieri, M. langeronii;
  • зоофильная группа — M. canis, M. nanum, M. persicolor;
  • геофильная группа — M. gypseum, M. cookeii, Keratynomyces ajelloii.


Из перечисленных видов M. canis (seu lanosum) в последние годы стал практически единственным возбудителем микроспории. Попав на кожу, он внедряется и начинает размножаться. При расположении вблизи устьев волосяных фолликулов споры гриба прорастают, приводя к поражению волоса. Довольно быстро распространяясь по его поверхности, мицелий разрушает кутикулу, между чешуйками которой скапливаются споры. Таким образом гриб окружает волос, формируя чехол, и плотно заполняет фолликулярный аппарат [2, 9, 12].
В месте внедрения гриба в кожу появляется отечное, возвышающееся эритематозное пятно с четкими границами. Постепенно пятно увеличивается в диаметре и инфильтрируется. По периферии формируется непрерывный возвышающийся валик, представленный мелкими узелками, пузырьками и корочками. В центральной части воспалительные явления разрешаются, вследствие чего она приобретает бледно-розовую окраску, с отрубевидным шелушением на поверхности, очаг имеет вид кольца. В результате аутоинокуляции гриба в центральной части и повторного развития воспалительного процесса образуются причудливые очаги типа «кольцо в кольце». Ирисоподобные фигуры чаще встречаются при антропонозной микроспории. В процесс нередко вовлекаются пушковые волосы, что затрудняет лечение заболевания. Количество очагов при микроспории гладкой кожи, как правило, незначительное. Сыпь может локализоваться как на открытых, так и закрытых участках кожи. Наиболее часто очаги бывают на коже лица, шеи, предплечий и плеч. Субъективных ощущений нет или беспокоит умеренный зуд [6, 10].

У лиц со сниженной реакцией гиперчувствительности замедленного типа возможно абортивное течение микроспории. При этом поражение имеет вид бледно-розового шелушащегося пятна без четких границ, по периферии которого нет узелковых и пузырьковых элементов. В 1957 г. Esteves впервые описал паразитарную ахромию — редкий вариант микроспории, характеризующийся минимальной симптоматикой. При паразитарной ахромии наряду с поражением волосистой части головы имеются многочисленные депигментированные пятна округлых очертаний, со слабым шелушением на поверхности.

У новорожденных и детей раннего возраста, а также у молодых женщин вследствие гиперэргической реакции нередко наблюдается эритематозно-отечная форма микроспории, при которой воспалительные явления выраженные, а шелушение минимальное.

Папулезно-сквамозная форма встречается при локализации микроспории на себорейных участках кожи — на лице, груди и спине. Очаги поражения отличаются инфильтрацией и лихенификацией, сопровождаются значительным шелушением и зудом. Поскольку эта форма болезни наблюдается обычно у лиц с признаками атопии (в частности, у больных атопическим дерматитом), микоз нередко маскируется проявлениями основного процесса и не всегда своевременно диагностируется [3, 4, 6].

К редкой разновидности микроспории следует отнести поражение кожи ладоней, подошв и ногтевых пластинок. На ладонях, реже подошвах, наблюдаются дисгидротические и/или сквамозно-кератотические высыпания. Для микроспорийного онихомикоза характерно изолированное повреждение ногтя, обычно его проксимальной части. Вначале формируется тусклое пятно, приобретающее со временем белую окраску. Ноготь в области лейконихии становится более мягким и хрупким, а впоследствии может разрушиться по типу онихолизиса. При обследовании пораженного ногтя под лампой Вуда обнаруживается ярко-зеленое свечение. Не диагностированный вовремя микроспорийный онихомикоз может служить причиной реинфекции и дальнейшего распространения заболевания среди окружающих.

Микроспория волосистой части головы встречается преимущественно у детей 5—12 лет. Очаги микроспории волосистой части головы располагаются главным образом на макушке, в теменной и височной областях. Обычно формируется 1—2 крупных очага величиной от 2 до 5 см с округлыми или овальными очертаниями и четкими границами. По периферии крупных очагов могут быть отсевы — мелкие очажки диаметром 0,5—1,5 см. В начале заболевания на месте заражения образуется участок шелушения. В первые дни гриб локализуется только в устье волосяного фолликула. При ближайшем рассмотрении можно заметить беловатую кольцевидную чешуйку, окружающую волос наподобие манжетки. На 6—7-й день процесс распространяется на сами волосы, которые становятся хрупкими, обламываются над уровнем окружающей кожи на 4—6 мм и выглядят как бы подстриженными (отсюда название «стригущий лишай»). Оставшиеся пеньки тусклые, покрыты чехликом серовато-белого цвета, представляющим собой споры гриба. Если пеньки «погладить», они отклоняются в одном направлении и, в отличие от интактных волос, не восстанавливают свое первоначальное положение. Кожа в очаге поражения, как правило, слегка гиперемирована, отечна и умеренно инфильтрирована, поверхность ее покрыта серовато-белыми мелкими чешуйками [3, 4, 8].

При микроспории волосистой части головы, обусловленной антропофильными грибами, наблюдаются многочисленные мелкие очаги с минимальным воспалением и нечеткими границами. Характерной чертой антропофильной микроспории является ее локализация в краевой зоне роста волос, когда одна часть очага располагается на волосистой части головы, а другая — на гладкой коже.

К атипичным, редко встречающимся вариантам микроспории волосистой части головы относят инфильтративную, нагноительную (глубокую), экссудативную, трихофитоидную и себорейную формы [8].

При инфильтративной форме микроспории очаг на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гиперемирован, волосы чаще обломаны на уровне 3—4 мм. Следует особо подчеркнуть, что при этой разновидности микроспории слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос.
При нагноительной форме на фоне значительного воспаления и инфильтрации формируются мягкие узлы синюшно-красного цвета, поверхность которых покрыта пустулами. При надавливании сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной.

Экссудативная микроспория волосистой части головы характеризуется выраженной гиперемией и отечностью с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом и их склеивания образуются плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага.

При трихофитоидной форме микроспории на волосистой части головы рассеяны многочисленные мелкие очаги со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие, острых воспалительных явлений нет, волосы обломаны на уровне 1—2 мм над окружающей кожей. Наряду с ними есть и здоровые волосы. Трихофитоидная микроспория чаще бывает у лиц старших возрастных групп с серьезными сопутствующими заболеваниями.

При себорейной микроспории волосистой части головы главным образом отмечается разрежение волос. Очаги обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос [4, 6, 8].

Терапия микроспории заключается в назначении противогрибковых препаратов внутрь и наружно. Показаниями для назначения системных антимикотиков являются очаги поражения на волосистой части головы, множественные поражения гладкой кожи туловища и конечностей, очаги на гладкой коже с поражением пушковых волос [5, 7].

В течение нескольких десятилетий основным противогрибковым пероральным препаратом, назначаемым при микроспории, оставался гризеофульвин, который имеет ряд побочных эффектов, таких как высокая токсичность, аллергическое воздействие, фотосенсибилизация. Гризеофульвин плохо всасывается в пищеварительном канале, противопоказан детям, страдающим острыми заболеваниями печени, почек, болезнями крови, а также в случаях непереносимости препарата [2, 8].

Цель исследования — изучение эффективности назначения противогрибкового препарата «Ламикон» (тербинафин) у детей, больных микроспорией волосистой части головы и/или гладкой кожи.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в дерматовенерологическом отделении городской клинической больницы № 31 г. Харькова находились 35 больных микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи в возрасте от 3 до 15 лет, из них 16 девочек и 19 мальчиков. Длительность заболевания до поступления в стационар составляла от 10 дней до 7 недель. Источником заражения были бродячие и домашние собаки (9 пациентов), бродячие и домашние кошки (21 случай), источник не установлен у 5 детей. Сочетанное поражение волосистой части головы и гладкой кожи отмечено у 13 обследуемых, у 14 была поражена только волосистая часть головы, а у 8 выявлены очаги на гладкой коже. Зарегистрированы атипичные формы заболевания: нагноительная — у 5 детей, экссудативная и себорейная — у 5 и 2 пациентов соответственно.

Клинический диагноз у всех больных подтвержден микроскопическим анализом и люминесцентным исследованием в лучах лампы Вуда (зеленое свечение пораженных очагов).

Всем пациентам был назначен «Ламикон» компании «Фармак» в зависимости от массы тела: при массе меньше 20 кг — 62,5 мг/сут; от 20 до 40 кг — 125 мг/сут; более 40 кг — 250 мг/сут, 1 раз в сутки. Взрослым показана доза 250 мг/сут.

«Ламикон» (тербинафин) обладает двойным действием — фунгистатическим и фунгицидным. На ранних этапах биосинтеза стеринов в клетке гриба тербинафин угнетает фермент скваленэпоксидазу, что приводит к гибельным для клетки гриба процессам. Недостаточность этого фермента ведет к дефициту эргостерина — необходимого компонента клеточных мембран гриба. Мембраны теряют прочность, а клетки — способность к размножению, росту и развитию, сохраняя, однако, выживаемость, — результат фунгистатического действия. Одновременно в клетке нарастает количество сквалена — высокомолекулярного углеводорода, который, как губка, экстрагирует липиды из клеточных мембран. Увеличивающиеся в объеме липидные гранулы сквалена разрывают дефектные клеточные мембраны, что заканчивается гибелью клетки гриба. «Ламикон» хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и благодаря липофильным свойствам накапливается в дерме, эпидермисе и жировых тканях. Препарат достаточно быстро концентрируется в роговом слое эпидермиса, волосах и ногтях, длительно сохраняясь в терапевтических концентрациях после его отмены.

Результаты и их обсуждение

Лечение больных микроспорией длилось от 2 до 10 нед. Системная терапия сочеталась с наружным лечением, которое заключалось в нанесении на очаги 1% спрея «Ламикон».
У детей, больных микроспорией гладкой кожи, при контрольной микроскопии соскобов с очагов поражения на гладкой коже на 10—14-й день лечения грибы не определялись. При поражении пушковых волос спор не было на 14—21-й день терапии. У большинства пациентов на 10—14-й день терапии очаги поражения имели бледно-розовую окраску с буроватым оттенком и незначительным мелкопластинчатым шелушением, а к 21-му дню практически не отличались от участков здоровой кожи. Несколько медленнее процесс выздоровления проходил у пациентов с поражением пушковых волос, однако он также полностью заканчивался к 3—4-й неделе от начала терапии «Ламиконом». При поражении длинных волос системная терапия в основном продолжалась в среднем 4—6 нед. Микроскопическое исследование проводили еженедельно, до получения трех отрицательных результатов на наличие патогенных грибков в препарате, а также учитывали люминесцентную диагностику в лучах лампы Вуда (отсутствие свечения).

Выводы

Исследование подтверждает, что микроспория поражает преимущественно детей до 13—15 лет. У всех пациентов достигнуто клиническое и этиологическое выздоровление. Переносимость «Ламикона» была хорошей, побочных эффектов при приеме не отмечено. Скваленэпоксидаза, которую угнетает тербинафин, не связана с системой цитохрома Р450, поэтому препарат не влияет на метаболизм гормонов и других лекарственных препаратов, что подтверждает его безопасное применение. До и после лечения больным проводили общие анализы крови и мочи. Незначительные отклонения в лабораторных показателях во время приема «Ламикона» наблюдались в 4 случаях, что может быть обусловлено сопутствующей патологией. В среднем через 6 нед у всех пациентов наступило клиническое и эпидемиологическое выздоровление.

Список литературы

  1. Абидова З.М., Арифов С.С. Особенности эпидемиологии дерматомикозов и разработка методов патогенетической терапии // Новости дерматол. и венерол.— 2002.— № 2.— С. 8—9.
  2. Адаскевич В.П., Шафранская Т.В., Прокурат С.В. Тербизил (тербинафин) в комплексной терапии больных микроспорией // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2005.— № 2 (17).— С. 63—65.
  3. Евсеенко И.А. Ламизил в детской дерматологической практике (обзор) // Мед. панорама.— 2004.— № 6 (41).— С. 35—39.
  4. Корсунская И.М. Микроспория: учебное пособие.— М.: РМАПО, 2001.— 31 с.
  5. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В., Пятикоп И.А. Микроспория сегодня: эпидемиология, особенности клиники, диагностики, лечения // Дерматол. та венерол.— 2003.— № 2.— С. 43—47.
  6. Потекаев Н.Н. К клинике и терапии микроспории // Вестн. дерматол. и венерол.— 2000.— № 5.— C. 69—72.
  7. Проценко Т.В., Кравец Е.В. Опыт применения ламизила в комплексной терапии микроспории у детей // Дерматол. та венерол.— 2002.— № 3 (17).— С. 24—25.
  8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей.— М.: Бином-пресс, 2003.— 440 с.
  9. Федотов В.П., Лещенко В.М., Кубась В.Г.Актуальные вопросы дерматофитий // Дерматол., косметол., сексопатол.— 2000.— № 2 (4).— С. 7—10.
  10. Favrot C., Zaugg N. Incidence, immunity and treatment of feline dermatophytosis // Schweiz. Arch. Tierheilkd.— 2005.— Bd. l47, N 5.— S. 205—212.
  11. Gupta A.K. Dermatophytes: diagnosis and treatment // J. Am. Acad. Dermatol.— 2006.— Vol. 54, N 6.— P. 1050— 1055.
  12. Is itraconazole the treatment of choise in Microsporum canis tinea capitis / E. Koumantaki-Mathioudaki, D. Devliotou-Panagiotidou, E. Rallis et al. // Drugs Exp. Clin. Res.— 2005. Vol.31, suppl. P. 11—15.
  13. Urbanowski S., Gwiezdzinski Z., Nierebinska E. An open clinical pilot study of the efficacy and safety of 1% cream of terbinafine in the topical treatment of tinea capitis and tinea cutis-glabrae in children // Brussels.— 1995.— 171.— P. 227.
  14. Wisuthsarewong W. Treatment of tinea capitis caused by Microsporum ferrugineum with itraconazole // J. Med. Assoc. Thai.— 2005.— Vol. 88, suppl. 8.— S. 72—79.

 

LAMIKON (TERBINAFIN) IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFERENT FORMS OF MICR0SP0RIA
L.A. Bolotnaya, E.S. Shmelkova


Clinical and etiological recovery were reached in 35 children with microsporia after their treatment by Lamikon(terbinafin). A good tolerance without changes of general and biochemical blood and urine analyses after the therapy was observed.

 

Український журнал дерматології, венерології, косметології, № 1, БЕРЕЗЕНЬ 2008, стр. 64-67

Ваши отзывы на тему "«Ламикон» (тербинафин) в комплексной терапии различных форм микроспории" :

Ваше имя:
Отзыв: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>