Алгоритм лечения микоза стоп у больных сахарным диабетом второго типа - тербинафин, флуконазол

 Корнишева В.Г., Белова С.Г.
Кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава

Algorithm in the Treatment of Tinea Pedis in Patients with Type II Diabetes
Kornisheva V.G., Belova S.G.

 

Целью работы явилась оценка результатов стандартного лечения микоза стоп при сахарном диабетом 2 типа (СД 2) и разработка алгоритма лечения микозов стоп у этой группы больных. Под наблюдением находилось 68 больных микозом стоп с онихомикозом, страдающих СД 2. Комплексная терапия включала применение системных и/или топических этиотропных препаратов, патогенетическое и симптоматическое лечение. При анализе эффективности проведенного лечения, выявлены факторы, влияющие на исход лечения микоза стоп. Выявлено, что микологическая и клиническая эффективность терапии напрямую зависела от продолжительности течения СД 2. В результате выполненного исследования разработан алгоритм комплексного лечения микозов стоп с онихомикозом у больных СД 2, Показано, что санация кожи и ногтевых пластинок стоп, является профилактикой развития осложнений СД 2, таких как синдрома диабетическая стопа, и приводит к улучшению качества жизни больных.

Ключевые слова: микоз стоп, онихомикоз, сахарный диабет 2 типа, алгоритм лечения, эффективность, профилактика

The aim of this work was to estimate the results of standard therapy and develop an algorithm of tinea pedis treatment in patients with type II diabetes. Combined therapy of 68 patients included systemic or topical drugs, as well as pathogenetic or sympthomatic treatment. Analysis of treatment efficacy determined the factors which affected the outcome of tinea pedis treatment. It was shown that mycologic and clinical results of therapy directly depended on diabetes duration. As a result of this study we developed an algorithm of tenea pedis treatment in patients with type II diabetes. We showed that skin and foot nail plate sanitization served as a prophylaxis for type II diabetes such as diabetic foot syndrome and led to a better life quality of diabetes patients.

Key words: tinea pedis, onychomycosis, type II diabetes, treatment algorithm, efficacy, prophylaxis

Удельный вес больных с сахарным диабетом второго типа (СД 2) среди всех больных сахарным диабетом составляет 80-90% [1]. Лица пожилого и старшего возраста входят в группу риска по развитию, как микозов стоп с онихомикозами [2, 3], так и СД 2 [1].

Целью работы явилась оценка результатов стандартного лечения микоза стоп при СД 2 и разработка алгоритма лечения микозов стоп у этой группы больных.

Материалы и методы исследования

Лечение 68 больных микозом стоп с онихомикозом, страдающих сахарным диабетом 2 типа, проводилось комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных (рис. 1-3). Комплексность терапии включала применение системных и/или топических этиотропных препаратов, средств, влияющих на звенья патогенеза и симптоматическое лечение. Лечение начиналось в клинике и продолжалось амбулаторно под постоянным наблюдением дерматолога и эндокринолога. Независимо от применяемого системного антифунгального препарата, раз в две — три недели осуществлялся контроль клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимических показателей крови: АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, гликемии натощак и в течение дня.

Рис. 1, 2 Онихомикоз у больного сахарным диабетом второго типа



Контрольное микологическое обследование проводилось каждые 1-1,5 месяца. Период наблюдения продолжался до 72 недель. Критериями эффективности в конце периода наблюдения были микологическая эффективность (отрицательные результаты микроскопии и культурального исследования кожных и ногтевых чешуек) и клиническая эффективность (отрастание не менее 5 мм ногтевой пластинки, не пораженной микозом) [4].

 L162_r3


В лечении больных применялись два препарата: тербинафин и флуконазол. Тербинафин в дозе 250 мг в сутки однократно был назначен 32 больным, курс — 12 недель. Флуконазол в дозе 150 мг в неделю был назначен 36 больным, в среднем курс составил 9-12 месяцев. Флуконазол явился препаратом выбора для лечения онихомикозов стоп у больных, имевших сопутствующий кандидоз слизистых оболочек различной локализации.

Наружная терапия проводилась всем больным и состояла из:

  1. удаления пораженных частей ногтевых пластин и гиперкератоза на коже подошв в условиях подиатрического кабинета;
  2. лечения кожи стоп и отращивания здоровых ногтевых пластин.

Удаление ногтевых пластинок и гиперкератотических масс проводилось в условиях подиатрического кабинета в ГДЦ № 4 с помощью специального мотора с фрезами («скалера») для аппаратного педикюра фирмы ZUDA (Германия). Аппаратный педикюр проводился перед началом мазевой терапии, в дальнейшем кожа и ногтевые пластинки стоп обрабатывалась не реже, чем раз в месяц до полного удаления патологически измененной части ногтевых пластинок и гиперкератоза.

На втором этапе для лечения очищенного ногтевого ложа и кожи стоп применялись различные антифунгальные мази и кремы: микозорал, батрафен, экзодерил, ламизил, мифунгар, низорал и др. Препарат меняли каждые 3-5 недель. Для удобства пациента, предпочтение отдавалось препаратам, применяемым один раз в день. Наружная терапия и аппаратный педикюр проводились всем больным в течение всего периода лечения. После контрольного обследования больным рекомендовалось постоянно проводить мазевую анитифунгальную терапию с периодичностью 2-3 раза в неделю.

Патогенетическая терапия состояла из: компенсации диабета, лечения диабетической нейропатии (ДПН), ангиотропной терапии, применения антиоксидантов, по показаниям — коррекции других состояний.

Лечение СД 2 включало:

  1. диетотерапию: назначалась сбалансированная диета с исключением легкоусвояемых углеводов и гиполипидемическая диета;
  2. физические упражнения;
  3. пероральные сахаропонижающие препараты;
  4. инсулинотерапию.

Коррекция углеводного обмена у больных СД 2 проводилась под наблюдением эндокринолога. Медикаментозная терапия СД 2 осуществлялась назначением препаратов сульфонилмочевины, бигуанидов. Таблетированные пероральные сахаропонижающие препараты (ПСП) получали 56 больных СД 2, страдающих микозами стоп. При отсутствии коррекции углеводного обмена на фоне приема ПСП назначался инсулин в начальной дозе 0,3-0,4 ЕД/кг с постепенным увеличение дозы (0,6-0,8 ЕД/кг) до достижения удовлетворительной компенсации СД. Инсулин был назначен 8 больным.

С целью лечения и профилактики ДПН больные получали комплексные витамины группы В: драже мильгамма или таблетки нейромультивит по 1-3 раза в день в течение месяца; препараты тиоктоевой (альфа-липоевой) кислоты: тиоктацид 600, тиогамма, эспалипон по 600 мг в день.

Ангиотропные препараты назначались только после консультации офтальмолога. Применяли трентал (по 400 мг — три раза в день), ксантинол никотинат (по 150мг — три раза в день), драже актовегин (по 1 драже — три раза в день) в течение месяца. Курсы повторяли два раза в год. Так как при длительном течении диабета нарастают тяжесть сосудистых осложнений и ДПН, у больных, страдающих СД 2 более 10 лет, патогенетическая терапия предшествовала назначению системных антимикотиков. Это позволило улучшить кровоснабжение и иннервацию дистальных отделов конечностей и обеспечить в дальнейшем лучшую доставку антифунгальных препаратов в очаги микотической инфекции. Для нормализации обменных процессов в тканях и стимуляции роста ногтей применялись антиоксиданты: аевит (по 1 капсуле 2 раза в день — 30 дней), 5% раствор аскорбиновой кислоты (по 1,0 через день внутримышечно, курс № 10).
Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере Pentium-IV с использованием пакетов Microsoft Excel 2002 и Statistica 5.5 для Windows XP. В связи с тем, что полученные в ходе исследования данные не подчинялись нормальному закону распределения, для статистического анализа результатов наблюдений применялись непараметрические методы оценивания. Проверка гипотез о равенстве групповых средних осуществлялась с помощью критерия U тест Манна-Уитни. Сравнение относительных частот встречаемости признака проводилось на основании критерия χ2. Для выявления взаимосвязей использовался коэффициент корреляции Спирмана R. Для исследования влияние фактора на развитие признака проводился однофакторный дисперсионный анализ, результаты которого оценивались на основании критерия Фишера F. Выявленные различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Тербинафин был назначен 32 больным. Полностью 12-недельный курс лечения тербинафином прошли 27 пациентов. Во всех случаях незавершенного лечения отмена препарата произошла по причине больного. Осложнений терапии не было. Биохимические показатели сыворотки крови были в пределах нормы на протяжении всего курса. У 27 больных, прошедших полный курс, при микологическом исследовании в конце 12 недели лечения мицелия и роста грибов не получено ни у одного больного. По окончании 12-недельного курса больные продолжали наружную терапию до отрастания ногтевых пластинок. В конце 72-недельного периода наблюдения микологическая эффективность отмечена у 20 больных, клиническая — у 15.

Флуконазол был назначен 36 больным. Менее 6 месяцев препарат принимали 10 пациентов: у двух больных препарат был отменен в связи развитием хронической почечной недостаточности, которая была обусловлена утяжелением течения СД 2. У одной больной наблюдался подъем АЛТ и АСТ на фоне приема ципрофлоксацина по поводу СДС, что стало причиной отмены флуконазола. В остальных случаях терапия была прервана по причине больного. Микологическое излечение в конце периода наблюдения было у 18 пациентов, получавших флуконазол, клинический эффект — у 14. Известно, что лечение флуконазолом может быть продолжено до 16 месяцев. В данном исследовании флуконазол более 12 месяцев не применялся по субъективным причинам. Флуконазол одновременно с препаратами сульфонилмочевины получал 21 больной. За весь период наблюдения у этих пациентов гипогликемических состояний не было отмечено. У одной больной, находившейся в состоянии декомпенсации, через 2 месяца после излечения, которое была достигнуто через 9,5 месяцев от начала применения флуконазола, развилась реинфекция онихомикоза. Новое заражение было вызвано нарушением гигиенических норм: пациентка носила носки мужа, страдающего микозом стоп. Следует отметить, что при рецидиве в течение месяца оказались пораженными более чем на 2/3 со свободного края все ногтевые пластинки стоп. Микологическое излечение кожи стоп на фоне комбинированной антифунгальной системной и наружной терапии наступало на 3-4 неделе от начала терапии как флуконазолом, так и тербинафином.

Среди больных, получавших терапию тербинафином и прошедших 12-недельный курс, микологическое излечение наблюдалось у 20 (74%), клиническая эффективность — у 15 (56%). Среди пациентов, принимавших флуконазол девять месяцев и более, микологическая эффективность была у 18 (69%) больных, клиническая — у 14 (54%). Пациенты, которые получали флуконазол, имели более тяжелое течение СД 2 и полиорганную патологию. Санация кожи стоп, независимо от получаемого системного антифунгального препарата, наступала на 3-4 неделе. На коже подошв оставались участки массивного гиперкератоза, что обусловлено атрофией внутренних мышц стопы и формированием плоской стопы [5].

При анализе факторов, влиявших на исход лечения онихомикоза, оказалось, что микологическая и клиническая эффективность терапии напрямую зависела от продолжительности течения СД 2. С увеличением продолжительности диабета развивались и постепенно утяжелялись его поздние осложнения: ДПН и диабетическая микроангиопатия. Тяжесть ДПН коррелировала с длительностью СД 2 (p < 0,001). У больных, имеющих диабет более 10 лет, были больше выражены признаки нарушения микроциркуляции, по сравнению с больными, страдающими СД 2 менее 10 лет. Таким образом, длительно существующий диабет сопровождался более выраженными дистрофическими процессами в тканях: деформацией стоп, ониходистрофиями (платонихиями, поперечными бороздами), медленным ростом ногтевых пластин — брадионихией.

Исход системной антифунгальной терапии напрямую зависел от степени компенсации СД (R = 0,5, р < 0,001). Лечение было эффективным у пациентов, которые в период лечения находились в состоянии компенсации и субкомпенсации.

В результате выполненного исследования был разработан алгоритм комплексного лечения микозов стоп с онихомикозом у больных СД 2, представленные на рисунках 1, 2.

Рис. 4 Алгоритм лечения микоза стоп с онихомикозом у больных СД 2
Рис. 4 Алгоритм лечения микоза стоп с онихомикозом у больных СД 2

 

Рис. 5 Алгоритм патогенетической терапии микоза стоп с онихомикозом у больных СД 2
Рис. 5 Алгоритм патогенетической терапии микоза стоп с онихомикозом у больных СД 2


Таким образом, комплексная терапия микозов стоп у больных СД 2 с использованием антифунгальных препаратов, ПСП, инсулинотерапии, лечебно-профилактического питания, ангиотропных и нейротропных средств, а также препаратов, усиливающих метаболизм в тканях, приводила к санации кожи и ногтевых
пластинок стоп или значительно уменьшала клинические проявления онихомикоза, что являлось профилактикой развития осложнений, таких как синдрома диабетическая стопа, и улучшала качество жизни больных.

Литература

  1. Старкова Н. Т. Клиническая эндокринология. — СПб.: Питер, 2002. — 566 с.
  2. Терханова И. А., Федотов В. П. Особенности патогенеза микозов стоп у лиц пожилого возраста с сопутствующей психоневрологической и сердечно-сосудистой патологией // I съезд микологов. Современная микология в России: Тез. докл. — М. — 2002. — С. 344-345.
  3. Loo D. S. Cutaneous fungal infections in the elderly// Dermatol. Clin. 2004. — Vol. 22, № 1. — P. 33-50.
  4. Evans E. G. V., Sigurgeirsson B. Double blind rundomized study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail of onychomycosis // Br. Med. J. — 1999. — Vol. 318, № 7. — P. 1031-1035.
  5. Диабетическая нейропатия / М. И. Балаболкин, Т. Е. Чернышова, В. В. Трусов, И. В. Гурьева. — М., — 2003. — 109 с.

Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, N1 2009, стр. 27-31

Ваши отзывы на тему "Алгоритм лечения микоза стоп у больных сахарным диабетом второго типа - тербинафин, флуконазол" :

Ваше имя:
Отзыв: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>